Mały Skarb
Terapia XXI wieku
Centralne zaburzenia słuchu
Centralne zaburzenia słuchu

 
Do czynników warunkujących powodzenie w nauce zalicza się:

1. Ogólną dojrzałość fizyczną dziecka - dziecko powinno osiągnąć w swoim rozwoju pod względem anatomicznym i fizjologicznym postać dziecka w wieku szkolnym,

2.  Prawidłowe funkcjonowanie analizatora wzrokowego, słuchowego i kinestetyczno-ruchowego - nie zdiagnozowane i nie skorygowane zawczasu wady wzroku, słuchu, a także zaburzenia artykulacji i słuchu fonemowego bardzo utrudniają dziecku naukę w szkole,

3.  Odpowiedni poziom percepcji wzrokowej i słuchowej - prawidłowa percepcja wzrokowa wymaga umiejętności spostrzegania i różnicowania kształtów, a także dobrej orientacji przestrzennej przedmiotów względem własnego ciała oraz względem innych przedmiotów; prawidłowej percepcji słuchowej przypisuje się nieraz nadrzędną rolę w początkowym okresie opanowywania nauki czytania i pisania. Percepcja słuchowa dźwięków mowy obejmuje słuch fizyczny, muzyczny oraz słuch fonemowy i fonetyczny. Słuch muzyczny umożliwia różnicowanie czynników prozodycznych mowy, zaś słuch fonemowy i fonetyczny umożliwiają różnicowanie i identyfikowanie najmniejszych znaczących jednostek języka jakimi są fonemy. Na podstawie prawidłowo rozwiniętego słuchu fonemowego i fonetycznego mogą rozwijać się operacje świadomej syntezy i analizy słuchowej materiału werbalnego, czyli umiejętności wydzielania z potoku mowy zdań, wyrazów, logotomów, morfemów, sylab, głosek oraz ich sensownego łączenia. Opanowanie mechanizmu czytania i pisania wymaga jeszcze rozwiniętej pamięci słuchowej, czyli zdolność zachowywania śladów słuchowych w odpowiedniej kolejności czasowej

 
Czytanie i pisanie są to procesy złożone i dynamiczne. Rozwój tych umiejętności odbywa się w sposób ciągły, często od wczesnego dzieciństwa do wieku dojrzałego. Poza tym nauka czytania i pisania przebiega etapami, które odpowiadają specyficznym, coraz doskonalszym umiejętnościom posługiwania się mową pisaną. Opanowanie przez uczniów poszczególnych umiejętności wymaga świadomego działania nauczycieli dążącego do osiągnięcia sprecyzowanych celów nauki czytania i pisania. Cel pierwszy to opanowanie przez dzieci techniki czytania i pisania. Trudności w opanowaniu podstawowych umiejętności czytania, na które składają się m. in.: zestawianie głosek z odpowiednimi znakami literowymi, dokonywanie syntezy i analizy słuchowej i wzrokowej jednostek języka, znajomość i umiejętność posługiwania się zasadami ortofonicznymi i ortograficznymi danego języka - najczęściej utrudniają uczniom lub uniemożliwiają osiągnięcie kolejnych celów i etapów czytania.


 
Jak wynika z przedstawionego materiału dla powodzenia dziecka w szkole niezbędne jest  jego odpowiednie przygotowanie - przede wszystkim w zakresie percepcji słuchowej i wzrokowej oraz umiejętność prawidłowej komunikacji z otoczeniem.

Narastająca lawinowo, w ostatnich latach, liczba dzieci, która ma problemy z opanowaniem podstawowych dla nauczania procesów czytania i pisania (w tym dzieci z opinią o dysleksji oraz z ryzyka dysleksji, dzieci wykazujące rozbieżności pomiędzy rozwojem intelektualnym a osiąganymi  wynikami w nauce)  wskazuje na konieczność dokładniejszego zainteresowania się tymi elementami rozwoju  psychofizycznego, które mają największy wpływ na pojawianie się ww. zaburzeń.

Poniżej, praktycznie, jedno z pierwszych opracowań dotyczących centralnych zaburzeń słuchu przygotowane w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu przez dr. Andrzeja Senderskiego - polecam.

 
 
Wprowadzenie
 
  
Już w latach 50-tych XX w. otolaryngolodzy byli świadomi, że problemy słuchowe mogą wynikać nie tyl­ko z uszkodzenia receptora obwodowego, ale mogą być także wynikiem uszkodzenia centralnej - ner­wowej - części układu słuchowego. Myklebust (1954) określał głuchotę centralną jako zaburzenie w przewodzeniu impulsów słuchowych do ośrodków słuchowych w korze mózgowej i odróżniał to za­burzenie od afazji czuciowej, którą definiował jako zaburzenie w interpretacji i analizie tych impulsów, jakie zachodzą już po ich dostarczeniu do kory mózgowej. Bocca i wsp. opisywali pacjentów z potwier­dzonymi uszkodzeniami w centralnej części układu słuchowego, którzy mieli trudności w słyszeniu w codziennych sytuacjach, pomimo że nie stwierdzano się u nich niedosłuchu w badaniu audiometrii to­nalnej i audiometrii mowy. Opracowali oni „utrudnioną" wersję audiometrii mowy, bardziej czułą w wy­krywaniu uszkodzeń centralnej części układu słuchowego poprzez odfiltrowanie z mowy wysokich czę­stotliwości. Wykazali następnie, że osoby z uszkodzeniami płata skroniowego, pomimo prawidłowej au­diometrii tonalnej w teście mowy utrudnionej, mają znacząco obniżony odsetek rozumienia słów w uchu kontralateralnym do uszkodzonej półkuli (Bocca et al., 1954). Od tego czasu opracowano wiele testów psychoakustycznych jak i elektrofizjologicznych oceniających funkcjonowanie centralnej części układu słuchowego.

W niniejszym algorytmie przedstawiono współczesne zasady diagnostyki audiologicznej pacjentów z zaburzeniami funkcjonowania wyższych pięter układu słuchowego. W tej bardzo zróżnicowanej grupie pacjentów celem postępowania diagnostycznego jest potwierdzenie lub wykluczenie centralnych zabu­rzeń przetwarzania słuchowego oraz ewentualne sprecyzowanie jego cech (określenie, które z wyższych funkcji słuchowych są nieprawidłowe), co ma zasadnicze znacznie dla planowania efektywnej terapii.
 
 Definicja
 
Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego nie są klasyczną jednostką chorobową, ale powinny być traktowane jako zespół objawów, które mogą występować w wielu różnych populacjach klinicznych i mieć różnorodną etiologię.

Według ASHA (1995) można postawić rozpoznanie centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego, jeżeli co najmniej jedna z poniżej przedstawionych wyższych funkcji słuchowych jest zaburzona:
       lokalizacja źródła dźwięku,
       różnicowanie dźwięków,
       rozpoznawanie wzorców dźwięków,
       analiza czasowych aspektów sygnału dźwiękowego obejmująca: - rozdzielczość czasową,
-   maskowanie poprzedzające i następowe,
-   integrację czasową,
-   percepcję kolejności dźwięków,
       umiejętność rozumienia mowy zniekształconej,
       umiejętność rozumienia mowy w obecności sygnału zagłuszającego.

Bardziej ogólna definicja określa centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego jako niemożność pełnego wykorzystania słyszanego sygnału akustycznego przy prawidłowym jego odbiorze w strukturach obwodowych (Katz, 1994).
 
Epidemiologia i etiologia
 
Brak jest dokładnych danych epidemiologicznych dotyczących centralnych zaburzeń słuchu, które obej­mowałyby wszystkie populacje kliniczne. Według badań Coopera i Gatesa centralne zaburzenia prze­twarzania słuchowego występują u 10 do 20% osób w starszym wieku (Cooper i Gates, 1991). Musiek szacuje częstość występowania centralnych zaburzeń słuchu u dzieci na 2 do 3% (Musiek, 1997).

Populacja osób z centralnymi zaburzeniami słuchu jest bardzo zróżnicowana i obejmuje:
       osoby z makroskopowymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego o różnorodnej etiologii (urazy, nowotwory, niedokrwienia, wylewy, uszkodzenia toksyczne),
       dzieci, u których doszło do zaburzeń neuromorfologicznych na poziomie komórkowym w obrębie le­wej półkuli i/lub spoidła wielkiego z powodu opóźnionego lub zaburzonego dojrzewania OUN. Uszkodzenia te najczęściej skutkują opóźnieniem rozwoju mowy lub trudnościami w rozumieniu mo­wy i często są przyczyną problemów w nauce oraz w czytaniu i/lub pisaniu,
    •       osoby w starszym wieku ze zmianami degeneracyjnymi w obrębie OUN (presbyacusis neuralis),
       dzieci, u których dochodzi do deprywacji słuchowej z powodu długo trwającego i nieleczonego bądź nieaparatowanego uszkodzenia słuchu obwodowego.

Osobnego omówienia wymaga kwestia występowania centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowe­go w populacji dziecięcej. Podobnie jak to ma miejsce w przypadku zaburzeń słuchu typu obwodowe­go, istnieje głęboka potrzeba wczesnego wykrycia dzieci, u których występują centralne zaburzenia słu­chu. Szacuje się, że co najmniej u połowy dzieci z rozpoznanymi trudnościami w uczeniu się, dysleksją, zespołem zaburzeń uwagi i zachowania występują zaburzenia przetwarzania słuchowego. W wielu przy­padkach w tej grupie dzieci to właśnie trudności słuchowe są przyczyną opóźnień w nauce, trudności w czytaniu i pisaniu czy zaburzeń zachowania. Tylko audiolog świadomy istnienia centralnych zaburzeń słuchu, dysponujący odpowiednimi testami pozwalającymi ocenić centralne procesy słuchowe jest w sta­nie wykryć i zdiagnozować tę grupę pacjentów. Wdrażany od kilku lat program wykrywania zaburzeń słuchu u dzieci w wieku szkolnym „Słyszę..." zawiera test przesiewowy centralnych zaburzeń słuchu, tzn. test rozumienia mowy w szumie. Zaleca się, aby dzieci, które w badaniach przesiewowych słuchu „Słyszę..." w szkole uzyskują prawidłowy wynik w przesiewowym teście tonalnym, natomiast nie prze­chodzą testu słownego, były ocenione pod kątem ew. zaburzeń słuchu typu centralnego.
 
 
Postępowanie diagnostyczne
 
Postępowanie diagnostyczne w centralnych zaburzeniach słuchu oparte jest na dwóch założeniach:
1.W procesie diagnostycznym powinien uczestniczyć zespół specjalistów wraz z rodzicami, co pozwa­la uzyskać wiedzę na temat dziecka pod kątem medycznym, językowym, poznawczym i socjalnym.
2.   Lekarz audiolog - specjalista prowadzący i koordynujący proces diagnostyczny powinien dysponować baterią testów oceniających różnorodne wyższe funkcje słuchowe.

Poniżej opisano kolejne etapy procesu diagnostycznego w przypadku podejrzenia występowania central­nych procesów przetwarzania słuchowego.
 
Wywiad medyczny
Ze szczególnym uwzględnieniem wywiadu okołoporodowego, chorób i symptomów wskazujących na uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, wywiadu rodzinnego.
 
Pełna diagnostyka audiologiczna
audiometria tonalna, audiometria słowna, audiometria impedancyjna, rejestracja otoemisji akustycznych. Psychoakustyczne testy wyższych funkcji słuchowych

Dwudzielny test cyfrowy - wersja polska opracowana na bazie testu Dichotic Digits (Musiek, 1983). Pod­czas testu osoba badana słyszy dwie różne pary cyfr w tym samym czasie podawane do lewego i prawe­go ucha. Zadaniem pacjenta jest powtórzenie słyszanych cyfr. Test ten ocenia integrację informacji pły­nącej z obu uszu oraz transfer informacji pomiędzy obu półkulami mózgowymi.

Test oceny sekwencji tonów różniących się długością oraz test oceny sekwencji tonów różniących się częstotliwością - opracowane na podstawie testów Duration Pattern Test (Pinheiro i Musiek, 1985) i Fre-quency Pattern Test (Pinheiro i Ptacek, 1971). Podczas testu osoba badana słyszy trzy dźwięki różniące się długością lub częstotliwością. Zadaniem pacjenta jest podanie prawidłowej sekwencji dźwięków. Od­dzielnie badane jest prawe i lewe ucho. Testy te dostarczają informacji na temat zdolności różnicowania długości i częstotliwości dźwięków oraz krótkotrwałej pamięci słuchowej. Pośrednio na podstawie tych testów możemy wyciągać wnioski o s
stopniu dojrzałości układu słuchowego.

Test rozumienia mowy zniekształconej.
Podczas testu pacjent słyszy pięćdziesiąt słów jednosylabowych, które zostały poddane kompresji czasowej. Stopień kompresji wynosi 60%. Oceniany jest odsetek prawi­dłowo powtórzonych słów. Badane jest oddzielnie prawe i lewe ucho. Test ten pozwala na wykrywanie zmian zarówno makro-, jak i mikroskopowych na poziomie kory słuchowej.

Test rozumienia mowy w szumie. W teście tym oceniana jest zrozumiałość 20 słów prezentowanych w obecności szumu białego. Test posiada dwie wersje przeznaczone dla dzieci młodszych i starszych. Stosunek sygnału do szumu wynosi 3 dB. Test ten może być stosowany jako test przesiewowy. Jest on za­warty w programie „Słyszę...".

Testy elektrofizjologiczne
Rejestracja słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu (ABR) Pozwala na ocenę integralności nerwu słuchowego i pnia mózgu.

Rejestracja średniolatencyjnych słuchowych potencjałów wywołanych (MLAP).
Pozwala na wykrywanie zaburzeń funkcjonowania ośrodków podkorowych i kory słuchowej. Dzięki rejestracji wielokanałowej możliwe jest wykrycie zmian ogniskowych w obrębie kory słuchowej.

Rejestracja potencjałów poznawczych typu P300.
Pozwala na ocenę procesów zaangażowanych w opracowanie bodźca dźwiękowego (odkodowanie, rozpoznanie, klasyfikowanie). Przyjmuje się, że latencja fali P300 jest miarą czasu podejmowania decy­zji i dostarcza informacji o efektywności procesów poznawczych.
 
Konsultacja logopedyczna
 
Obejmuje ocenę mowy biernej i czynnej oraz badanie słuchu fonemowego.

Konsultacja psychologiczna
Obejmuje pomiar inteligencji testami werbalnymi i niewerbalnymi oraz ocenę pod kątem ew. zaburzeń zachowania i zaburzeń emocjonalnych.